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医疗损害责任
邵阳交通事故律师 郑贴侨律师 咨询电话:18907390038
来源: 本站原创 作者:郑贴侨律师 发表日期: 2012-12-15 16:19:48 阅读次数: 4657 查看权限: 普通信息

 医疗损害责任

                                    郭文彪

    《侵权责任法》第7章用11个条文,专门规定医疗损害责任”,不仅内容十分丰富,而且意义十分重大,可以说,这11个条文重构了我国医疗损害责任制度。

    一、《侵权责任法》实施前的医疗损害责任制度概况

    《侵权责任法》实施前,对于医疗损害责任,实行的是由三个双轨制构成的二元化医疗损害责任制度。何谓双轨制和二元化?由三个双轨制构成的二元化医疗损害赔偿责任制度的内容是什么?狭义上讲,双轨制与二元化指的就是对某一类事物的判断与处理,存在着两个不同的机制与标准。由三个双轨制构成的二元化医疗损害赔偿责任制度是指:一是医疗损害责任诉因的双轨制(诉因就是当事人据以提起诉讼的原因和理由),这个双轨制表现出来的形式是,当事人对医疗损害责任提出的诉讼,既有医疗事故责任,又有医疗过错责任。二是医疗损害赔偿标准和范围的双轨制,也就是法律适用上的二元化。医疗事故责任按照《医疗事故处理条例》规定的赔偿标准和范围进行赔偿,数额较低;而医疗过错责任则适用《民法通则》和人身损害赔偿标准和范围进行赔偿,数额较高。三是医疗损害赔偿责任鉴定的双轨制,也就是鉴定的二元化。在医疗损害赔偿纠纷中,既有医学会作为官方代表进行的医疗事故责任鉴定,又有中介司法鉴定机构进行的医疗过错责任鉴定。

    三个双轨制构成的二元化医疗损害责任制度反映了我国医疗损害责任制度的现实状况和法律适用的复杂程度,导致了法院在类案处理的适用法律上、赔偿结果上不尽一致,无论是患者,还是医疗机构和医疗主管部门都意见很大,法院也无所适从,影响了法制的统一和权威。

    上述三个双轨制给法院审判所带来的影响和医疗损害赔偿案件的处理难题还包括有:l、证据认定难。相关医疗证据专业性强,法官单方难以作出准确判断,一般常求助于具有专业知识的第三方。2、鉴定采信难。医疗事故鉴定主体有权利但没义务,因此医学会鉴定人员通常不接受法院或当事人要求出庭接受询问,而司法鉴定(因果关系鉴定)是中介鉴定权构人员根据双方提供的材料,结合自身的知识所作出的判断,这个判断没有统一的标准,导致同一案件不同的鉴定机构得出不同的鉴定结论,有时鉴定结论完全相反,给法院审理带来困难。3、矛盾化解难。医疗损害的后果一般较为严重,医患双方基于自身的利益很难作出让步,双方情绪激烈对立,往往提出一些非理性的要求,法官常需花费大量时间和精力稳定当事人情绪,且难以达到矛盾化解的效果。4、法律适用难。由于法律法规的规定不统一,不仅医患双方所依据的法律法规不同,而且不同法官基于认识问题的角度和水平不同,对相同或类似问题所作出的判断也不同。

    医疗损害责任制度形成三个双轨制即二元化的原因是多方面的,主要原因有:一是行政机关片面强调医疗机构的特殊性,用不适当的方法予以特别保护。二是受害患者一方寻找新的保护方法形成双轨制。三是司法机关将错就错,认可医疗事故和医疗过错的差别从而形成二元化结构。这种医疗损害赔偿责任制度的弊端是:1、分割了完整的医疗损害责任制度,造成医患双方之间的矛盾。2、加重了医疗机构的举证责任,形成防御性医疗,损害全体患者的利益。3、造成审判秩序混乱,损害司法权威。

    一、《侵权责任法》对医疗损害责任的规制

    《侵权责任法》在制定之初,就确定了对原医疗损害责任制度进行改革的目标。这种改革所依据的理论基础是:第一,坚持人格平等、实行统一的医疗损害责任制度,这是基本方向;第二,兼顾受害患者、医疗机构和全体患者利益,这是基本要求;第三,过错责

任原则是建立和谐医患关系、调整三者利益的最佳平衡器;第四,坚持民事诉讼平等原则,妥善处理诉讼机会和诉讼利益的平衡。改革的基本目标简而言之就是:改变二元化结构医疗损害责任的法律适用矛盾状况,建立一个一元化结构的、统一而又完善的医疗损害责任制度,公平、妥善地处理好患者、医疗机构和全体患者利益保护之间的平衡关系。

   基于上述目标,《侵权责任法》重新构造了我国的医疗损害责任制度,其基本内容概括起来讲,就是“一元化三类型”,具体包括六个方面:

    第一,统一了医疗损害责任概念。《侵权责任法》废弃了医疗事故责任和医疗过错责任两个不同概念,使用统一的“医疗损害责任”概念。根据《侵权责任法》的规定,在医疗侵权责任中不再使用医疗事故的概念,最高法院《民事案件案由规定》中的“医疗损害赔偿纠纷”案由,是符合《侵权责任法》规定的。因此,今后凡以医疗损害赔偿提起诉讼的,统一使用“医疗损害赔偿纠纷”案由,适用《侵权责任法》来进行审理。如果以医疗服务合同提起诉讼的,则统一使用“医疗服务合同纠纷”案由,适用《合同法》来进行审理。

    第二,确定了医疗损害责任的基本类型和归责原则。《侵权责任法》根据医疗损害责任的具体情形和法律原则的不同,将医疗损害责任分为三种类型,即医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任,分别适用不同的归责原则和具体规则。

    第三,确定了认定医疗过失的一般标准。《侵权责任法》明确规定了认定医疗过失的标准是违反注意义务,医疗机构违反自己的注意义务,即存在医疗过失。根据不同医疗损害责任类型,将医疗过失分为医疗技术过失和医疗伦理过失,分别确定了认定医疗技术过失标准和医疗伦理过失标准。

    第四,确定了医疗损害责任纠纷案件的举证规则。在三种不同的医疗损害责任类型中,分别适用不同的举证责任,科学分配了诉讼风险。

    第五,适用统一的人身损害赔偿标准并予以适当的限制。医疗损害责任的赔偿不应当单独制定标准,应实行统一的人身损害赔偿标准。《侵权责任法》虽然没有明确规定医疗损害赔偿范围和标准,但不明确规定就是说医疗损害赔偿范围和标准没有特别规定,与其他侵权责任类型一样,统一适用《侵权责任法》关于赔偿的范围和标准的规定。但应当特别注意的是,由于医疗损害责任的赔偿有着自己的特点(即高风险、科学研究、患者自身因素等),为了保障全体患者的利益不受损害,对医疗机构的损害赔偿责任应当依法进行适当的限制。

  第六,医疗损害责任鉴定的性质统一为司法鉴定。《侵权责任法》虽然没有对医疗损害责任的鉴定作出明文规定,但既然医疗损害责任不再以医疗事故作为基本类型,那么,也就没有必要再去执行《医疗事故处理条例》中有关侵权责任的规定。

    三、医疗损害责任的三种不同类型

    (一)医疗技术损害责任

    1、医疗技术损害责任的概念和法律特征

    医疗技术损害责任是指医疗机构及医务人员在医疗活动中,违反医疗技术上的注意义务,具有违背当时的医疗水平的技术过失,造成患者人身损害的医疗损害责任。《侵权责任法》第54条、第57条、第58条规定的就是医疗技术损害责任。

    医疗技术损害责任的法律特征:

    (1)构成医疗技术损害责任以具有医疗过失为前提。而判断是否具有医疗过失的依据,就是医务人员是否违反了注意义务。医务人员的注意义务是指医务人员在医疗活动中,应该具有高度的注意,对患者应尽到最善良的谨慎和关心,以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。如果医疗机构及医务人员不存在医疗过失,则不构成医疗技术损害责任。此点与医疗产品损害责任相区别。

    (2)医疗技术损害责任的过失就是医疗技术过失。这种过失是以违反当时的医疗水平所确定的医疗机构及医务人员所应当承担的诊疗义务为标准,是违反医学上或技术上应尽的注意义务的疏忽或懈怠。此点与医疗伦理过失相区别。

    (3)医疗技术过失包括医疗违法行为、损害事实、因果关系主要由患者证明,特殊情况下,才可以推定医疗机构及医务人员具有医疗技术过失。

    (4)医疗技术损害责任的损害事实只包括人身损害事实,不包括其他民事权益的害。

  2-医疗技术损害责任的常见情形

  (1)诊断过失损害责任。最典型的诊断过失就是误诊,判断误诊的标准是:一个理性的医师在诊断中,作出了不符合医疗时的医疗水平而对患者疾病的错误判断,这就是误诊。

    (2)治疗过失损害责任。指医疗机构及医务人员在治疗中,未遵守医疗规范、规章规程等,未尽注意义务,实施了错误的治疗行为并造成患者损害。

    (3)护理过失损害责任。指医疗机构及医务人员在护理中违反注意义务并造成患者损害。

    (4)感染传染损害责任。指医疗机构及医务人员未善尽注意义务,出现院内感染或传染,造成患者感染新的疾病损害其生命、健康。

    (5)孕检生产损害责任。指在孕产过程中,医疗机构及医务人员对胎儿状况的检查存在医疗疏忽或懈怠,应当发现胎儿畸形而未发现,直至胎儿出生后才发现畸形从而造成损害,以及接生不当造成的损害。

    (6)组织过失损害责任。指医疗机构在组织医疗诊治中,违反医院管理规范,疏于履行及时救助义务,或者延误治疗时间等,构成组织过失损害责任。

 3、医疗技术损害责任的构成要件

    构成医疗技术损害责任,应当具备以下三个要件:

    (1)医疗机构实施了医疗过失行为,这种行为一般是违法行为。

    (2)医疗技术损害责任的损害事实是人身损害事实。主要包括受害人的生命权、健康权、身体权受到侵害。

    (3)医疗技术损害责任的因果关系。即医疗过失行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系,只有存在这种因果关系,医疗机构及医务人员才就自己的过失承担赔偿责任。

    4、医疗技术损害责任的归责原则和证明责任(举证责任)

    《侵权责任法》明确规定,医疗技术损害责任适用过错责任原则。从上述医疗技术损害责任构成要件来看,医疗技术损害责任的构成要件就是一般侵权责任的构成要件,即医疗过失行为、损害事实、因果关系。因此,在证明责任上,也同样实行一般的举证责任规则,即“谁主张,谁举证”,是否构成医疗技术损害责任,须由患者承担举证责任。

    虽然按照《侵权责任法》第54条规定,医疗技术损害责任实行的是过错责任原则,但在实践中,患者证明医务人员存在过错比较困难,在举证能力上相对处于弱势地位,往往因举证不能而无法获得相应的赔偿。为了平衡医患双方的利益,根据《侵权责任法》第58条规定,在下列三种情况下,可以适用过错推定责任原则,推定医务人员存在过错:

    (1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。相关法律、法规有:《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等,违反这些规定,是判断医疗机构和医务人员存在过错的最直接标准。

    (2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。根据《侵权责任法》第六十一条的规定,医疗机构有保管病历资料的义务,患者有查阅、复制病历资料的权利。如果医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料及有关资料,可以推定医疗机构有过错。(3)伪造、篡改或者销毁病历资料。这种行为的性质比上条规定的情形还要严重和恶劣得多,当然应该推定医疗机构存在过错。这在《执业医师法》第23条、第37条都有相关规定。

    (二)医疗伦理损害责任

    1、医疗伦理损害责任的概念和法律特征

    医疗伦理损害责任是指医疗机构及医务人员违背医疗良知和医疗伦理的要求,违背医疗机构及医务人员的告知或者保密义务,具有医疗伦理过失,造成患者人身损害以及其他合法权益损害的医疗损害责任。《侵权责任法》第55条规定的,就是医疗伦理损害责任。

    医疗伦理损害责任的法律特征:

    与医疗技术损害责任一样,构成医疗伦理损害责任也是以具有医疗过失为前提,医疗伦理过失指医疗机构与医务人员违反医疗良知、医疗伦理和告知义务、保密义务等伦理性义务。医疗伦理损害责任不仅包括患者人身损害,而且包括其他合法民事权益损害,如知情权、隐私权、自我决定权等,并且这些权利的损害是医疗伦理损害责任损害事实的常态。

    2-医疗伦理损害责任的常见情形

    (1)违反信息告知损害责任。指医疗机构未对患者充分告知或者说明其病情,未对患者提供及时有用的医疗建议的医疗损害责任。违反这种损害责任的前提是医疗机构及医务人员违反医疗良知和医疗伦理,没有善尽对患者所负的告知义务、说明义务、建议义务等积极提供医疗信息的义务,侵害了患者的知情权。

    《侵权责任法》第55条规定医务人员告知义务分为三种形式:①一般告知义务,即医务人员有一般诊疗中应当向患者简要说明病情和医疗措施。②特殊告知义务,即需要实施手术及特殊检查、治疗时,医务人员应当向患者说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等,并取得其书面同意。③不宜告知的须向患者近亲属告知,并取得其书面同意。

    (2)违反患者同意损害责任。指医疗机构及医务人员违反其应当尊重患者自主决定意愿的义务,未经患者同意,即积极采取某利医疗措施或者消极停止继续治疗的医疗损害责任。这种损害责任信害的是患者的自我决定权。

    (3)违反保密义务损害责任。由于医生掌握着患者的病情、病史以及其他个人重要信息,这些都是患者的重大隐私信息。根据《侵权责任法》第62条的规定,医生及相关知情人员负有保密义务.泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料,造成患者损害的,应当承担侵权责任。这种损害责任侵害的是患者的隐私权。

    3、医疗伦理损害责任的构成要件

    医疗伦理损害责任的构成要件与医疗技术损害责任的构成要,f基本相似,即过失行为、损害事实、因果关系。实务中应当注意两个问题:一是违反告知义务的类型有哪些?主要有:①未履行告知义务;②未履行充分告知义务;③错误告知;④迟延履行告知义务;⑤履行了告知义务,但未经同意而实施了医疗行为。二是构成医疗过失要件采取的是推定规则,即从医疗行为或损害事实本身推定医疗机构与医务人员具有过失。

    4、医疗伦理损害责任的归责原则和证明责任(举证责任)

    与医疗技术损害责任不同,确定医疗伦理损害责任实行的是过错推定责任原则,在患者举证证明了医疗机构违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的情况下,可以认为患者尽到了初步的举证义务,从而推定医疗机构存在过失,对因此而造成患者的损害后果(包括人身损害和精神损害),医疗机构应当承担赔偿责任。如果医疗机构能够充分证明自己的医疗行为没有过失的,医疗机构则不承担赔偿责任。

    5、医疗伦理损害责任的赔偿范围

    医疗伦理损害责任的赔偿范围,与一般的医疗损害赔偿的范围有明显区别,原因是:医疗伦理损害责任的损害后果不完全只是人身损害后果,还包括知情同意权、自我决定权、隐私权、身份权等损害后果,因此,医疗伦理损害责任赔偿范围,除了人身损害和财产损失外,还包括精神损害抚慰金的赔偿。规则是:如果违反告知或者保密等义务造成患者人身损害后果或者财产损失的,应当承担人身损害或者财产损失赔偿责任。如果违反告知义务或者保密等义务,没有造成人身或者财产损失的,仅仅造成了知情同意权、自我决定权、隐私权、身份权等精神性民事权利损害的,那么应当承担的赔偿责任是精神损害抚慰金,但这种赔偿通常是象征性的赔偿。

    (三)医疗产品损害责任

    l、医疗产品损害责任的概念和性质

    医疗产品损害责任是指医疗机构在医疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及血液及制品等医疗产品,因此造成患者人身损害,医疗机构或者医疗产品的生产者、销售者应当承担的损害赔偿责任。《侵权责任法》第59条规定的就是医疗产品损害责任。

    医疗产品损害责任既是侵权责任,也是违约责任。受害患者作为医疗合同关系的当事人,在其固有利益受到侵害时,既构成加害给付责任,同时也构成产品责任。因此,医疗产品损害责任具有医疗违约责任和产品侵权责任的双重性质。

    2、医疗产品损害责任的构成要件及归责原则

    构成医疗产品损害责任,须具备以下要件:

    (1)医疗产品须为有缺陷的产品。医疗产品包括:药品、消毒药剂、医疗器械、血液及血液制品四类。

    (2)须有患者人身损害。即存在产品缺陷的医疗产品应用于患者,并因此造成患者的人身损害。

    (3)须有因果关系。即医疗产品的缺陷与患者的损害事实之间存在的引起与被引起的关系,医疗产品缺陷是因,损害事实是果。确认医疗产品责任的因果关系,要由受害人证明。

    医疗产品损害责任实行的是无过错责任归责原则。确定这种侵权责任不须考察过错,无论医疗机构或者产品生产者、销售者有没有过错,只要受害者能够证明医疗产品存在缺陷并造成损害后果,即构成侵权责任,医疗机构或者产品生产者、销售者就应当承担赔

偿责任。

    3、关于医疗产品损害责任的竞合问题

    由于医疗产品损害责任具有医疗违约和产品侵权双重责任性质,受害患者因此取得两个请求权,一个是产品责任请求权,一个是医疗合同违约请求权,从而发生两种责任的竞合。患者以医疗产品责任提出请求权的,适用《侵权责任法》,但患者以违反医疗合同主张请求权的,则适用《合同法》。应当注意的是,如果患者行使违约损害赔偿请求权的,应当向医疗机构行使请求权;如果患者行使医疗产品损害责任请求权的,则既可以向医疗机构,也可以向医疗产品生产者、销售者行使。但应当掌握的是,医疗机构承担最终责任须有过失,没有过失即无责任,除非医疗机构不能指明缺陷医疗产品

的生产者和销售者,或者医疗机构就是医疗产品的生产者。

    四、医疗机构的免责事由和对患者与医疗机构的特别保护

    (一)医疗机构的免责事由

    1、法律规定的免责事由

    《侵权责任法》第60条规定了医疗机构的三项免责事由,符合这三种规定情形的,医疗机构不承担赔偿责任。

    (1)患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的。如果由于患者及其近亲属原因而延误治疗,造成患者人身损害后果,说明患者一方在主观上有过错,按照过错责任原则,应免除医疗机构的赔偿责任。如果患者一方主张医疗机构对损害后果的产生也存在过错,则应当按照《侵权责任法》第26条规定的过失相抵原则,进行过失相抵,即根据双方的过错程度和原因力程度,确定医疗机构一方的赔偿责任。

    (2)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的。在抢求生命垂危患者等紧急情况下,只要医务人员已经尽到合理诊疗义务的,即使造成不良后果,对患者身体有一定的损害,也不认为构成医疗损害责任,因此,医疗机构不承担赔偿责任。如抢救非典患者生命时,都预料到使用大量激素类药物会有副作用,但舍此没有别的医疗措施可用,对因此造成的后遗症,医疗机构不承担责任。因为抢救生命是第一位的。

    (3)限于当时的医疗水平难以诊疗。人类的认识是不断发展的,直至今天也不能完全认识自己。因此,医疗技术和医学水平具有局限性。正因为如此,限于当时医疗水平难以诊疗的病症,医务人员无法治愈就是正常的。故在当时的医疗水平条件下,医疗机构对所发生的不良医疗后果无法预料,或者已经预料到但没办法防免的,医疗机构不承担赔偿责任。

    2、按照原则性规定应当免责的事由

    医疗机构除了上述法定免责事由外,还有两个按照法律原则性规定应当予以免责的事由:

    (1)因不可抗力造成不良后果。《侵权责任法》第29条规定了因不可抗力造成损害不承担责任,这是在侵权责任中普遍适用的免责事由,在医疗损害责任中,虽然没有把不可抗力作为法定免责情形,但也没有明确规定禁止适用。因此,在医疗损害责任中,女口果因不可抗力造成不良后果的,可以适用该条规定免除或者减轻医疗机构的责任。

    (2)因医疗意外造成不良后果。医疗意外是指因医务人员无法预料的原因或者根据实际情况无法避免而造成医疗损害后果。在医疗活动中,通常是由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外。《侵权责任法》没有规定医疗意外是免责事由,但由于医疗损害责任实行的是过错责任原则,而医疗意外属于医疗机构没有过失,没有过失就不承担侵权责任。医疗意外有两个主要特征:一是医疗机构或医务人员对损害结果的发生没有过失,通常是由患者病情异常或者患者体质特殊引起的。二是损害后果的发生是医疗机构或医务人员难以防范的。

    《侵权责任法》第64条还专门强调了对医疗机构及其医务人员合法权益的保护,这条规定的目的,就是维护医疗机构的正常医疗秩序,保护医务人员的合法权益,构建和谐医患关系。

——此文由邵阳交通事故律师(www.mylsfw.com/)精心收集和整理。 ——转载请注明文章来源,邵阳交通事故律师感谢您的配合!
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