浅谈保险公司在交通事故中的医疗费用审查问题

浅谈保险公司在交通事故中的医疗费用审查问题

作者：赵文龙

 

目前，保险公司在处理交通事故的医疗费用问题时一般认为，保险人应当按照国家基本医保标准核定医疗费用的范围内予以理赔。因为保险公司对医院诊疗项目是否必要无法进行控制，所以对于医保标准范围以外的医疗费用是不予理赔的。笔者比较认同这种观点，基于笔者长期从事交通事故案件的实践经验，现对保险公司在交通事故中的医疗费审查问题相关方面进行简单的分析：

 

一、医疗费用审查的法律依据

《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。”卫生部关于印发《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的通知（卫医发（2007）175号）第二篇《道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定》第三条规定：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医疗材料，以及病房和病床标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”

 

二、医疗费用审查的合同依据

《机动车交通事故责任强制保险条款》第七条规定：“交强险合同中的抢救费用是指被保险机动车法生交通事故导致受害人受伤时，医疗机构对生命体征不平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受害人，参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，采取必要的处理措施发生的医疗费用。”第十九条规定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”第二十一条规定：“被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。”第二十七条第二款规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”

 

三、医疗费用审查方式

保险公司对医疗费用的审查，应注意区分医疗审核中关联性审查与按医保标准审查的差异。关联性审查是指按医疗费用发生的必要性和合理性进行审查,医疗费用支出必须与救治交通事故受害人因交通事故所造成的损伤相吻合，二者之间有一定的必然性和因果关系。按医保标准审查就是按照国家基本医疗保险的标准对医疗费进行核实，对超出国家基本医疗保险标准的医疗费用进行核减。

医疗费用的关联性审查是医保标准审查的前置程序，也是医疗审查的重要环节。司法实践中，有些交通事故受害人在交通事故发生之前就有别的未愈病史，甚至事故发生时还在治愈过程中。事故发生后，受害人住院的医疗费用就会包含一些与交通事故损害无关的医疗支出。更有甚者，交通事故受害人出院后自行委托一些私人门诊大夫开具大额医疗费用，用以骗取保险公司和被保险人的赔偿。

保险公司在审查医疗费用支出与救治交通事故受害人因交通事故所造成的损伤相关联的基础上，还需按照国家基本医疗保险的标准对交通事故受害人的医疗费用支出明细进行核实，对超出国家基本医疗保险标准的医疗费用进行核减。

 

四、司法实践中法院对医疗费用审查的态度

在司法实践中，保险公司提出有关医疗费用是否属于医保范围的抗辩往往得不到法院的支持，究其原因主要为：

（一）许多法官对保险合同条款理解和适用不到位，有些法官认为医疗费用的发生受害人无法控制，因此保险公司应予承担；有些法官认为保险公司的免责条款因未履行明确的说明义务而不生效；也有些法官认为无法按照“交通事故人员创伤临床指南和国家基本医疗保险标准”当庭核定医疗费，因为上述标准本身就不明确。

（二）保险公司举证责任不到位，保险公司虽提出医疗费按医保标准赔偿却从未提供任何证据予以佐证，表面上看，保险公司提供的医疗费审核单给人“即做运动员又做裁判员”的印象，不具有公平性与公信力，法院一般不予支持。

综上笔者认为：保险公司在医疗费用上的审查行为有相关明确法律和合同依据，应当得到法院的支持。得到法院的支持并不代表着不保护受害人的利益，更不代表着受害人的利益必然受到损害。因为，实践中不属于医保范围的医疗费用一般较小，对于超出部分还有侵权人的赔偿，侵权人对其侵权行为造成的损害后果，在超出保险公司赔偿范围外承担相应的法定责任，这既符合《侵权责任法》的规定，也符合《合同法》、《保险法》规定，平衡了各方的利益。在被保险人投保了不计免赔险种的情况下，让被保险人承担这一部分责任，还可以在一定程度上防范道德风险、提高交通安全环境。

保险公司应对巨额医疗费的车险诉讼案件时，笔者建议：应尽量在开庭前获取伤者门诊、住院发票、费用明细清单和门诊病历、病历诊断证明书、出院小结等资料，提交医疗审核岗审核，出具医疗费用审核报告，并视审核结果及具体情况在举证期限内决定是否向法院提出医疗费按医保标准鉴定申请，以维护保险公司的合法权益。

 

 

 

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