（六）农合医保已报销商业保险照赔偿

发布日期：2023/6/11

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2002年4月28日，原告杨某与被告某保险公司签订平安鸿盛终身寿险及附加医疗保险合同。

      今年3月9日，杨某因病住院治疗9天，花去医疗费2777元。

      原告向该县新型农村合作医疗保险机构报销1386元，随后要求被告理赔。

      保险公司认为，原、被告签订的属费用补偿型医疗保险，故对原告已通过新农合医疗报销的1386元不再赔偿，只在原告杨某个人实际支出的1391元中，扣除25元自费项目，向原告赔付1366元。

      法院审理认为，被告某保险公司向原告进行理赔时扣除了原告通过新农合医疗保险报销的1386元，与《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》第二条的规定相悖，且保险公司不能举证证明自己对投保人已经明确说明新农合医疗保险报销是其免责事由，故对抗辩理由不予支持。

      据此，安徽省黄山市屯溪区人民法院判决被告某保险公司应当给付原告杨某保险金2180元，扣除已经给付的1366元，还应实际给付原告杨某保险金814元。

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